Aanmeldformulier VGGNet

U kunt hier als verwijzer of VG-instelling een patiënt aanmelden voor VGGNet. U kunthier het toestemmingsformulier downloadendat de patiënt moet ondertekenen.

Aanmeldformulier VGGNet

Vul hier de naam van de patiënt in
Vul hier de woonplaats van de patiënt in.
Vul hier uw geboortedatum in
Vul hier de naam van de verwijzer in
Vul hier de functie van de verwijzer in
Geef hier aan of u bij GGNet werkt.
Vul hier het emailadres van de verwijzer in
Geef hier aan of VGGNet al geconsulteerd is.
Beschrijf hier de hulpvraag voor VGGNet
Vul hier in wat de diagnose is en omschrijf het
Vul hier de gegevens over het niveau in
Upload hier de gegevens over het niveau van de patiënt
Upload hier het toestemmingsformulier
Omschrijf hier de hoogcomplexe zorgvraag
Vul hier in of er sprake is van verslavingsproblematiek en in welke mate.
Upload hier de verwijsbrief.